「原创」真武汤治老年性下肢水肿案

发布于 2021-11-30 23:31

这是位老爷爷,将近九十高龄,今年过年回家期间就诊。


平素体健,唯下肢水肿反复,症已有三年,近来有加重趋势。刻下:双下肢水肿,平时为脚踝、小腿下部肿,甚时肿至膝盖下,按之凹陷久不起,局部不红不暗不发热,晨起如常,午后或久坐后显现,足离地平放或平躺数分钟可减轻,白天偶觉精神倦怠、嗜睡,夜里脚怕热,无明显畏风畏冷、身体疼痛等症,饮食睡眠二便可。舌淡红苔白厚,舌下瘀曲,脉弦细。


初诊予以真武汤合用济生肾气丸治疗。方用如下:附片(先煎)10g白芍15g白术15g 茯苓10g丹皮10g山茱萸15g熟地15g山药15g泽泻10g川芎10g牛膝10g车前子10g,3付。


半月后电话复诊,诉上方后水肿无明显改善,舌症如前。转以真武汤原方治疗:附片(先煎)10g,白芍15g 白术15g 茯苓10g 生姜5片,3付。


今年五一回家,回访:诉上次方服2剂后,水肿情况已明显改善,后连服7剂,水肿消退八九成,但未继续服药。现也仅为下肢午后稍浮,水肿不明显,余症可。嘱严格遵照煎煮方法前提下,常服上方。


今年十一月,其家人回家探望。电话告知其已半年未服药,近日水肿情况复现。询问具体情况及看舌后,重予真武汤原方,3付药后,明显消退。连服10剂后,下肢水肿早晚均不明显。嘱继续调服,后面每周可拟定二三天来服药,温阳利水,乃可久安。


“自言自语 自说自话”


医案很简单,但对本案用真武汤原方前后及该老年患者的情况,笔者有诸多想法。借此,来谈谈自己对药简力宏的经方思维的一点体会。


真武汤出自《伤寒论》 



第82条:太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。

 

第316条:少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。




《伤寒论》中提到真武汤,在太阳少阴病篇中各有一条条文,其辨别重点在于“有水气”。为了辨别出适用于真武汤这样的“有水气”病,仲师罗列了诸多症状。如发汗后表证不解,还继续发热、心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地等,会用到真武汤。又如,有“脉微细,但欲寐”的少阴病,到四五天还没好,出现腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利等症,还可能兼有咳、小便利、下利、呕等,也会运用到真武汤。条文中的描述是较为明显的“水气”证,其实临床中难以见到这么典型的症状,但这么好的方子不能因此束之高阁,也是有许多运用的机会的。


后世经过归纳总结,认为其病机为“肾虚水停”或“肾虚水泛”。本则医案即是。老人虽然无明显《伤寒论》所提到的“有水气”的症状,却是可以判断为肾虚水停的。患者年老体质,各项机能逐渐衰退,阳气略显不足,水液失于温煦,则水道无法通调,水津无法四布,最终影响了水的代谢,停留在下肢。


病证的起因当为阳虚。这就是《内经》讲的“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”,阳气虚衰了,必定会引起问题,因此老年人到了一定的年岁,适当补补阳是没错的。


实际我们会发现,确实有不少老年人平常会有点轻至中度下肢水肿,只不过无明显不适,很多人选择不理会。我觉得还是要引起重视的,这水肿症状即是人体阳气虚损的一个警示,如果长时不引起重视,水输布失常,且为阴邪,容易反过来制约或损害阳气,使人体阳气进一步虚衰,或可能加速老化或累及他脏出现其他的问题。


对于老年人的这种水肿,虽未表现出明显的寒热之象,但见舌淡苔白,水肿局部无明显红肿疼痛,可以判定为阳虚水停轻症,可予真武汤,运用后能迅速起效,但难以根治,因为这种老年性的虚衰为不可避免也难以逆转的,可在其水肿较严重时连续服,缓解后常常服,起到适当补阳利水的作用。


提到阳虚水停的病机,那么依据病机,我们是否可以把温肾利水药简单的组合在一起呢?从本则医案可知,效果是不理想的。我们要追求最好的临床效果,需要在辨证准确的前提下,用最恰当、最少的药以及最足的量来治。所谓药简力宏,这或许才是真正的经方思维吧。


老人跟我说,这一付药5味药,除生姜自备,也才5块钱不到,药少价廉,效果更为确切,何乐而不为呢。不应该觉得药力不够,使劲的往上叠加同功效的药物,少则两三味,多则五六味以上,那就有卖药的嫌疑了,美其名曰协同作用增强疗效,殊不知,反过来影响了疗效。


中医有个很有特色的东西,就是除了要诊断疾病,还要辨证。这也是中医的优势所在,是中医的灵魂。


中医证型,可以理解为,形成了某个“场”。人体为什么会生病?因为身体不平衡了,这时候身体就会转换成某个“场”。身体失去了某些东西(中医归纳为阴阳神魂气血津液精等),或多出来某些东西(中医归纳为风寒暑湿燥火痰瘀水等),都可能导致身体出现问题,或不适症状,或异常体征,古代先贤就从这些症状体征中,归纳总结,判断身体里是多出了什么,还是少了什么,再根据经验判断,确立治疗原则,运用药物去补益还是攻伐。古人言“观其脉症,知犯何逆,随证治之”。每个人多的东西可能不一样,少的东西也可能不一样,因此最后的处方也会不一样。这就体现中医功夫的地方。


中医强调辨证,更讲究方证对应,团队作战。通俗点理解,人体生病了是因为形成了某个“场”而使人体受困于这个“场”,这时候就需要一帮人来为其解除“场”的限制,解除的过程可以看作为其做法事,做法事就是营造一个新“场”并使生病的人脱离受困的“场”。用于治疗的方子,相当于这一帮人组成的团队,所用药物相当于团队里的每位法师。药物虽然是独立的,但在方子中,药物相互间应当具备团队的特质。因此,它们应该主次分明,各司其职,才能各异,各显神通,互相配合,团结协作。其用药不宜多,不然主次容易乱,配合也容易出现问题。


比如本案,初始拟定为肾虚水停,予以真武汤合济生肾气丸,无可厚非。两方合用总用药也不多,十二味。但也有药偏多力易散之弊端,本来真武汤就是一个很好的“场”,何须加药后去把原来的“强场”的破坏了,变成了“弱场”。不能否认,把第一次的方子服用长一点时间,可能会有效果。但是始终不可能有真武汤原方效果来得快来得好,复诊减药后的效果可以证实。我们是重在用“药物的场”去纠正“身体的场”,因此,“药的场”没有特殊情况不能被破坏。张仲景爷爷的方子给了我们很好的典范作用。要取到看得见的效果,必须得要“药简”,才会有“力宏”。


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